西宁市人民政府办公厅关于印发西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则(试行)的通知
西宁市人民政府办公厅关于印发西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则(试行)的通知
宁政办[2014]87号
各区、县人民政府，市政府各局、委、办：
《西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则》(试行)已经市政府同意，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
西宁市人民政府办公厅
二○一四年四月八日
西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则(试行)
为引导广大参保患者合理、方便就医，减轻全市参保人员医疗费用负担，根据青海省人民政府办公厅《关于进一步做好合理支出医疗费用意见的通知》(青政办 [2013]259号)和《关于进一步完善分级诊疗制度的若干意见的通知》(青政办[2014]20号)精神，结合我市实际，制定如下实施细则。
一、总体要求
按照简化手续、缩短时间、提高效率、方便群众的总体要求，进一步完善分级诊疗制度，落实“首诊在基层，分级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出乡，大病不出县，急、危、重症和疑难杂症不出省”的目标，合理使用医疗资源，降低参保人员就医负担，确保分级诊疗制度规范、有效落实。
二、分级诊疗和转诊程序
(一)分级诊疗和转诊基本程序。全市各级医疗机构接诊患者时，因病情需要急救处置的先行合理急救处置，需转上级医疗机构救治的，经首诊医生确认，填写《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明》(《转诊证明》见附件1)，并盖章后转往上级医疗机构;填写《转诊证明》时，不得指定具体转入医院名称，在《转诊证明》中只填写转入医院等级，具体医院应由患者自行选择。
(二)市级总院及三县医疗联合体分级诊疗双向转诊程序。市级医疗卫生服务总院及三县医疗联合体内核心医院及分支机构，按照市政府办公厅《关于进一步加强西宁市医疗卫生服务总院及联合体医疗服务工作实施意见的通知》(宁政办 [2013]145号)要求，市级医疗卫生服务总院及三县联合体内核心医院与分支机构之间，严格实行总院、联合体内分级诊疗和双向转诊制度;市级总院及三县医疗联合体内各医疗卫生机构转诊患者时，填写《西宁市医疗卫生服务总院及三县联合体城乡居民医保分级诊疗双向转诊单》(《双向转诊单》见附件2)，并盖章后转往市级总院及三县联合体确定的医疗机构。
各总院及三县医疗联合体之间可以互相转诊，并填写《西宁市医疗卫生服务总院及三县联合体城乡居民医保分级诊疗双向转诊单》。各核心医院应建立双向转诊“绿色通道”，优先安排“总院”(联合体)内各级医疗机构预约门诊及转院病人就诊，在符合规定期限和满足诊疗需求的情况下，认真落实“总院”(联合体)内各级医疗卫生机构检验检查结果互认制、临床路径管理，实现规范化治疗与管理。
在总院及联合体二级医院、核心医院无法救治的疾病，由二级医院、总院及联合体核心医院填写《青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明》，按转诊基本程序转往上级医疗机构。
(三)特殊人群及特殊疾病分级诊疗及转诊程序。退休人员、务工人员、各类学生、其他工作人员及其家属等异地居住参保人群，其转诊程序为：省外居住的，就医时，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行;省内异地居住的，就医时，参照居住地区分级诊疗制度的相关转诊规定执行。参保的外地务工人员，城乡居民在出差、旅游、探亲途中突发急、危、重症患者，按照原参保地区医保管理部门的相关规定执行;70岁以上老年人、务工人员、就读大学生、0—3岁的婴幼儿、重度残疾人、孕产妇等，可以按照“就近、就急”的原则，自主选择定点医疗机构诊治。
为扶持中医药事业发展，城乡参保居民可直接选择市、区、县一、二级中医医疗机构就近就诊，不再开具原参保地区医保及医疗机构《转诊证明》或《双向转诊单》;因病情需要转往三级医院的患者，通过二级医院按转诊基本程序转往三级医院救治。根据医疗机构等级业务范围或专科业务能力，重性精神疾病、眼科、儿科、残疾康复、血液类等特殊疾病患者可就近选择一、二、三级定点医院住院救治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后，如癌症放化疗、骨折需拆除钢板等同一种疾病需再次住院治疗、复查等，患者可直接选择原就治的定点医疗机构进行治疗。
(四)逐步实行网上预约转诊。加快推进医疗机构信息网络和医保经办机构信息网络互连互通，鼓励有条件的地区实行网上预约转诊。开展网上转诊的医疗机构要制定具体转诊办法，上报统筹地区人力资源社会保障、卫生计生部门备案。
(五)不具备转诊条件地区的转诊程序。统筹区域内无二级定点医疗机构的，参保患者转院时按“就近就医”的原则，可选择统筹区域外的二级定点医疗机构或直接选择三级定点医疗机构就医。
(六)省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗卫生机构出具《转诊证明》后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用10%。
三、落实政策制度，确保分级诊疗制度的顺利运行
(一)实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗卫生机构要负责辖区内参保患者住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹地区医保机构备案。各级医疗卫生机构要认真登记参保患者转诊转院情况，对上转、下转的患者要逐一登记以备核查。
(二)加强定点医疗卫生机构分级诊疗和转诊管理。二、三级医疗卫生机构在接收参保患者住院时，有责任要求患者首先出具《转诊证明》或《双向转诊单》，在符合相关规定后方可办理住院手续。完善特殊、急、危、重症参保患者相关住院手续资料，各级医疗卫生机构、医保部门要简化入院手续、提高效率，方便患者就医。
(三)总院及联合体建立和完善双向转诊机制。市级总院及三县联合体进一步建立和完善双向转诊管理办法，规范实行双向转诊机制。各医疗卫生机构严格按照首诊基层、分级诊疗、双向转诊的原则，根据患者病情进行及时转诊，任何医疗机构不得因追求经济利益为目的，在转诊前进行不必要的各类检查，避免过度浪费医保基金，增加患者的经济负担。
(四)加快推进全市城乡居民“家庭医生”签约服务工作。按照《西宁市开展城乡居民家庭医生签约服务工作方案》要求，以建立动态管理居民电子健康档案为基础，为居民提供基本公共卫生服务和重大公共卫生服务、计划生育技术咨询、一般常见病和多发病的诊疗服务;对签约居民进行健康状况评估，根据评估结果，为居民量体制订个性化健康方案，开展上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、家庭康复指导等服务，使居民既了解自己健康状况，也掌握常见的预防保健措施;用适宜的中西医药及技术，为居民提供个性化服务;为签约城乡居民及时提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务;建立城乡居民与基层医疗机构间长期、稳定的医患关系，引导群众合理就医。
(五)转诊率和平均住院日。一级及以下和二级定点医疗机构的转诊率分别控制在65%、20%以内;三级甲等医疗机构省外转出率不得超过5‰。三、二、一级及以下医疗卫生机构平均住院日分别控制在12天、9天、6天以内，中藏医医疗机构可适当放宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生机构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强管理。
(六)住院起付线。定点医疗机构对符合转诊条件，需转入下一级定点医疗机构继续康复住院治疗的患者，接收定点医疗机构应免去挂号费，取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗。
四、管理要求
(一)实行医保资金结算联审制度。各级医保定点医疗卫生机构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的《转诊证明》《双向转诊单》一并审查。对无《转诊证明》《双向转诊单》和无特殊人群、急、危、重症参保患者住院相关资料的，城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生机构结算报销的医疗费用。
(二)实行违规处罚制度。凡医保定点医疗卫生机构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保患者转诊转院义务，致使参保患者未及时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保患者未享受到规定医保报销政策的，予以通报批评，暂停医保结算业务、拒付违规费用，情节严重的取消其医保定点资格。
(三)健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生机构要定期汇总转诊患者情况，每季度就转出患者病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作，并形成转诊情况分析报告。各区、县卫生计生行政部门和市属各医疗卫生机构每季度将本地区、本单位转诊情况报市医改办、市人社局。市医保部门应定期公布各定点医疗卫生机构转诊患者流向，定期对各定点医疗卫生机构转诊登记汇总情况进行检查。
(四)加强宣传，合理引导。各区、县及各有关部门、各级医保经办部门、各级医疗机构要认真落实《西宁市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细则(试行)》。各级定点医疗机构设立转诊服务台、咨询电话，为患者提供咨询服务;加强医务人员培训工作，全面掌握分级诊疗、双向转诊流程;各级医保部门要定期向社会公示定点医疗机构的等级，方便群众选择就医;市医改领导小组各成员单位、各级卫生行政部门、各级医疗机构要通过新闻媒体、发放宣传手册等多种形式，切实加大对首诊基层、分级诊疗、双向转诊制度的宣传力度，进一步提高群众对医改政策的知晓率，引导患者逐步形成合理就医模式。
(五)实行部门联席会议制度。市人社局、市卫计委每季度定期召开联席会议，研究解决全市实行分级诊疗、双向转诊工作中出现的问题，进一步完善转诊流程，方便群众就医。
本实施细则(试行)从2014年3月1日起实施。
(完)